ACTUALITÉ IMPORTANTE relative au décalage du calendrier pour le codage individuel

En raison du nombre important de dossiers reçus et du délai de traitement nécessaire à l’attribution des codes individuels, nous souhaitons vous informer qu’une tolérance sera accordée entre les dates prévues par le décret ci-dessus et les nouvelles dates ci-dessous. Cette tolérance permettra la facturation et la prise en charge des dispositifs médicaux concernés avec l’un ou l’autre des deux codes LPP, génériques (actuels) ou identifiants individuels (à venir).

Les obligations règlementaires relatives aux dépôts de demande perdurent, les entreprises doivent donc impérativement avoir demandé un code aux dates indiquées dans le décret.

La coexistence des deux codes sera permise jusqu’aux dates suivantes :

• Pour les titres 3 et 5 : jusqu’au 1er janvier 2020
• Pour les titres 1,2 et 4 : jusqu’au 1er avril 2020
• Pour les nomenclatures en cours de modifications (Optique médicale et Grand Appareillage Orthopédique) : jusqu’au 1er juillet 2020

Au-delà de ces dates, la prise en charge sur les anciens codes ne sera plus possible. Il convient donc que chaque fabricant ait communiqué à ses distributeurs son code LPP d’identification individuelle.

Contexte

L'arrêté du 3 décembre 2018 (NOR: SSAS1832953A) portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale prévoit le référencement des verres de classe A afin de pouvoir prétendre à un remboursement.

Par ailleurs, la prise en charge au titre de la liste des produits et prestations (LPP) mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale (CSS) évolue. Les fabricants et les distributeurs doivent désormais détenir, en vue du remboursement, un code permettant l'identification de leurs produits. Ce code d’identification concerne à la fois les produits de la classe A et de la classe B

Le présent formulaire permet :

• De demander le cas échéant le référencement des produits de classe A. Ce référencement permettra également l’attribution d’un code individuel
• De demander un code permettant l’identification des produits en ligne générique pour la classe B. Il convient de compléter ce formulaire pour chaque produit pris en charge au titre d'une description générique de la LPP prévue par l’arrêté ci-dessus.

Rappel des dispositions de l'arrêté optique médicale

Les verres commercialisés par chaque fabricant, et ayant vocation à faire l'objet d'une prise en charge renforcée (classe A) mentionnée à l'article L. 165-1 au titre de la présente section, doivent être référencés auprès des ministres en charge de la santé et la sécurité sociale par leur fabricant.

Les verres de classe A font l'objet de la soumission d'un dossier technique, selon un format fixé par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale, permettant d'attester leur conformité aux présentes dispositions.

La publication des verres référencés se fera sur le site internet du ministère des solidarités et de la santé avec une mise à jour régulière.

Pour chaque correction d'un trouble visuel (sphère, cylindre), un fabricant ne peut commercialiser des verres en classe B que s'il référencie au moins un verre de classe A de correction identique. Un fabricant doit pouvoir fournir rapidement aux distributeurs l'ensemble des verres qu'il a référencés.

Seuls les verres référencés peuvent être pris en charge en classe A.

Conformément notamment aux articles L. 165-1 et L. 165-1-4 du code de la sécurité sociale (CSS), issus de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le référencement par les fabricants des aides auditives inscrites sur la LPP par description générique constitue une condition de leur prise en charge ou remboursement par l’assurance maladie obligatoire. L’article L. 165-1-4 précité prévoit également que le directeur de l’organisme d’assurance maladie compétent peut prononcer le cas échéant, à l’encontre du fabricant ou du distributeur, une pénalité financière en cas de non-respect de certaines règles de distribution ou de l’obligation de participer au dispositif d’évaluation de la conformité et de la qualité de la prise en charge.

Il est rappelé par ailleurs, conformément aux articles L. 165-1 et R. 165-1 du CSS, que ce remboursement peut également être subordonné au respect de certaines conditions d’inscription sur la LPP, concernant notamment la définition de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, de conditions particulières de prescription ou d’utilisation, de modalités de délivrance des soins et de qualification des praticiens des établissements recourant à ces produits ou prestations.

Le cas échéant, le remboursement, à tort, par l’assurance maladie de produits ou prestations ne respectant pas les conditions ouvrant droit à ce remboursement peut donner lieu à la procédure de recouvrement de l’indu prévue à l’article L. 133-4 du CSS, sans préjudice le cas échant du prononcé d’une pénalité en cas de manquement à une obligation légale (à titre d’exemple, le non-respect des spécifications techniques prévues à la LPP peut ainsi donner lieu au prononcé d’une pénalité financière par le Comité économique des produits de santé en application des articles L. 165-1-2 et R. 165-46 à R. 165-48 du CSS).

Identification individuelle des lignes génériques de la LPP

Conformément aux articles L. 165-5-1, R. 165-48-1 et R. 165-48-2 du code de la sécurité sociale (CSS), la justification par les fabricants ou distributeurs, dans les délais requis, du code d’identification individuelle des produits et prestations inscrits sur la LPP par description générique constitue une condition de leur prise en charge ou remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

Il est rappelé par ailleurs, conformément aux articles L. 165-1 et R. 165-1 du CSS, que ce remboursement peut également être subordonné au respect de certaines conditions d’inscription sur la LPP, concernant notamment la définition de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, de conditions particulières de prescription ou d’utilisation, de modalités de délivrance des soins et de qualification des praticiens des établissements recourant à ces produits ou prestations. Le cas échéant, le remboursement, à tort, par l’assurance maladie de produits ou prestations ne respectant pas ces diverses conditions pourra donner lieu à la procédure de recouvrement de l’indu prévue à l’article L. 133-4 du CSS.

En outre, le non-respect des spécifications techniques prévues à la LPP peut donner lieu au prononcé d’une pénalité financière par le Comité économique des produits de santé en application des articles L. 165-1-2 et R. 165-46 à R. 165-48 du CSS.